致： （监理机构）

按照贵方审核通过的关于                  的工作计划（回复单编号：承包[  ]回复    号，或监理文件编号），我方已完成相关工作，执行情况如下，请贵方确认。

     （完成情况说明）

附件：1、

      2、

                                      承 包 人：（现场机构名称及盖章）

                                       项目经理：（签名）

                                       日　　期：     年   月   日

确认意见：

                                                 监理机构：（名称及盖章）

                                                 监理工程师：（签名）

                                                 日  　期：      年    月    日