致（监理机构）:

                   □分部工程/ □分部工程部分工作 已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。

（□本分部工程全部/□本分部工程的部分单元工程）

申请开工分部工程

名称、编码

承包人

施工

准备

工作

自检

记录

序号

检查内容

检查结果

1

施工技术交底和安全交底情况

2

主要施工设备到位情况

3

施工安全、质量保证措施落实情况

4

工程设备检查和验收情况

5

原材料,中间产品质量及准备情况

6

现场施工人员安排情况

7

风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

8

场地平整、交通、临时设施准备情况

9

测量及试验情况

10

工艺试验情况

附件：□分部工程施工措施计划    □分部工程进度计划

□工艺试验记录            □施工安全交底记录

□施工技术交底记录        □申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作

                                                    开工情况）

□                        □

                                  承 包 人：（现场机构名称及盖章）

                                  项目经理：（签名）

                                  日    期：      年   月   日

审核后另行批复。

                                      监理机构： （名称及盖章）

                                      签 收 人：（签名）

                                       日　　期：  　　　 年   月   日